Κάθε κλινικός κτηνίατρος σε κάποια στιγμή της επαγγελματικής του ζωής έρχεται αντιμέτωπος με την αγωνιώδη ερώτηση μιας εγκύου γυναίκας που έχει γάτα στο σπίτι αν κινδυνεύει από τοξόπλασμα. Σκοπός αυτού του άρθρου είναι να αποκατασταθεί η αλήθεια με επιστημονικό και εμπεριστατωμένο τρόπο σχετικά με το πόσο κινδυνεύει μία έγκυος να κολλήσει τοξόπλασμα από τη γάτα και άλλα ζώα. Υπάρχουν δημοσιευμένες εργασίες σε έγκριτα επιστημονικά περιοδικά καθηγητών Κτηνιατρικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, καθώς και καθηγητών Παιδιατρικής και Γυναικολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών.
Προκειμένου να θυμάστε 2 πράγματα – take home messages- από την πληθώρα πληροφοριών που θα διαβάσετε παρακάτω, πρέπει να γνωρίζετε ότι :
Σε γενικές γραμμές, το τοξόπλασμα μεταδίδεται στον άνθρωπο κατά 99% από μη καλά πλυμμένα λαχανικά. Μια μολυσμένη γάτα μεταδίδει το παράσιτο με τα κόπρανα λίγες μέρες καθόλη τη διάρκεια της ζωή της. Από κει και έπειτα. ο μόνος τρόπος να κολλήσει ο άνθρωπος τοξόπλασμα από μολυσμένη γάτα είναι να τη φάει ωμή. Αν τη φάει στη σχάρα, δεν κινδυνεύει. Φυσικά, ο κίνδυνος εκμηδενίζεται αν αποκλείσει από το διαιτολόγιό του το κρέας γάτας.
Η τοξοπλάσμωση είναι ένα παρασιτικό νόσημα με παγκόσμια εξάπλωση. Ας πούμε λίγα λόγια για τον αιτιολογικό παράγοντα της νόσου. Δεν είναι βακτήριο, δεν είναι ιός, είναι παράσιτο και συγκεκριμένα πρωτόζωο. Η επιστημονική του ονομασία είναι Toxoplasma gondii. Η εντόπιση του παρασίτου είναι στο εντερικό επιθήλιο και τους ιστούς.
Ως ξενιστές ονομάζονται οι οργανισμοί τους οποίους παρασιτεί το τοξόπλασμα. Ως τελικός ξενιστής ορίζεται αυτός στον οποίο γίνεται ο πολλαπλασιασμός του παρασίτου και για το τοξόπλασμα είναι η γάτα και άλλα μέλη της οικογένειας Felidae. Ενδιάμεσοι ξενιστές είναι πολλά είδη ζώων, όπως τα μηρυκαστικά, τα ιπποειδή, ο χοίρος, τα σαρκοφάγα, όπως ο σκύλος, τα τρωκτικά, τα πτηνά. ο άνθρωπος και άλλα. Σε αυτά τα είδη δεν γίνεται εγγενής πολλαπλασιασμός του παρασίτου.
Το Toxoplasma gondii εμφανίζεται με τις εξής μορφές : άωρη ωοκύστη, ώριμη ωοκύστη και κύστη τοξοπλάσματος.
Η άωρη ωοκύστη αποβάλλεται με τα κόπρανα του τελικού ξενιστή στο εξωτερικό περιβάλλον και περιέχει ζυγωτό.
Η ώριμη ωοκύστη εξελίσσεται στο εξωτερικό περιβάλλον και περιέχει 2 σποροκύστεις, η κάθεμία από την οποία περιέχει 4 σποροζωίδια.
Τέλος η κύστη τοξοπλάσματος αναπτύσσεται σε μυικό, νευρικό και άλλους ιστούς του τελικού και των ενδιάμεσων ξενιστών. Κάθε μία περιέχει 60.000 μεροζωίδια, που ονομάζονται επίσης κυστοζωίδια ή βραδυζωίδια.
Οι ξενιστές του παρασίτου μολύνονται με τους εξής τρόπους :
1) με τις ώριμες ωοκύστεις του T. gondii που βρίσκονται στο έδαφος, τα λαχανικά, τα φρούτα κ.α. Έχει διαπιστωθεί ότι συχνό μέσο μόλυνσης είναι το νερό που έχει μολυνθεί με ωοκύστεις. Πιο επικίνδυνο είναι το νερό που προέρχεται από πηγάδια ή υδατοσυλλογές. Ακόμα και οι ελεύθερες αμοιβάδες του νερού μπορούν να δρουν ως μεταφορείς του παρασίτου. Επίσης στο θαλασσινό νερό, οι άωρες ωοκύστεις του T.gondii μπορούν να σπορογονήσουν και να παραμείνουν μολύνουσες μέχρι 6 μήνες. Επισημαίνεται πως η άωρη ωοκύστη αποβάλλεται με τα κόπρανα της γάτας ή των άλλων μελών της οικογένειας Felidae στο εξωτερικό περιβάλλον για 7 - 20 μέρες σε ολόκληρη τη ζωή της γάτας λόγω ανάπτυξης ανοσίας. Με απλά λόγια πρέπει να θυμόμαστε πάντα πωςαπό τη στιγμή που μία γάτα μολυνθεί, μπορεί να μεταδώσει τη νόσο με τα κόπρανα μόνο για 7 με 20 μέρες σε ολόκληρη τη ζωή της.
2) με τις κύστεις (μεροζωίδια) που βρίσκονται στο ωμό ή ατελώς ψημένο κρέας μολυσμένων ενδιάμεσων ξενιστών, κυρίως των μικρών μηρυκαστικών και του χοίρου. Το βοδινό κρέας αποτελεί μικρό κίνδυνο. Τα ταχυζωίδια του παρασίτου που βρίσκονται σε μη καλά παστεριωμένο γάλα είναι συχνός τρόπος μόλυνσης των ξενιστών.
3) ενδομητρικά με τη διέλευση του παρασίτου στο έμβρυο στη διάρκεια της παρασιταιμίας της μητέρας.
4) διαγαλακτικά με τη διέλευση του παρασίτου στο νεογνό μέσω του γάλακτος της μητέρας του.
Πώς μολύνονται οι γάτες, λοιπόν, που έχουν ενοχοποιηθεί τόσο έντονα??
Πιο συχνά, με την κατάποση κύστεων τρώγοντας κρέας μολυσμένων τρωκτικών, κυρίως ποντικών και αρουραίων. Επίσης, με την κατάποση ώριμων ωοκύστεων που βρίσκονται στα πόδια ή το έντερο μεταφορέων του τοξοπλάσματος(π.χ. μύγες, κατσαρίδες). Η κύστη μετά την άφιξη της στο έντερο σχίζεται και ελευθερώνονται τα σποροζωίδια που εισβάλλουν σε διάφορα κύτταρα και ιστούς. Η γάτα είναι ο μοναδικός ξενιστής στον οποίο γίνεται εγγενής πολλαπλασιασμός, δηλαδή παράγονται καινούρια ταχυζωίδια.
Πώς μπορούν οι μολυσμένες με τοξόπλασμα γατούλες να μολύνουν το περιβάλλον?
Μία μολυσμένη γάτα αποβάλλει με τα κόπρανα στο περιβάλλον άωρες ωοκύστεις για 7 - 20 μέρες μόνο σε όλη τη διάρκεια της ζωής της. Μετά, εξαιτίας της ανάπτυξης ανοσίας, τα κόπρανά της δεν ξαναμολύνουν ΠΟΤΕ το περιβάλλον. Όταν οι γάτες μολύνονται τρώγοντας μολυσμένους ποντικούς(δηλ. κύστεις τοξοπλάσματος), η εμφάνιση των άωρων ωοκύστεων στα κόπρανα γίνεται μετά από 3- 10 ημέρες, ενώ όταν μολύνεται από το έδαφος(δηλ. ώριμες ωοκύστεις), μετά από 18 - 48 μέρες.
Έχοντας υπόψη τα παραπάνω μπορούμε να απαντήσουμε στην εξής ερώτηση. "Η γυναίκα μου είναι έγκυος. Ο γυναικολόγος μας είπε πως θα την ελέγξει για τοξόπλασμα. Πρέπει να ελέγξω και τη γάτα μας?"
Η απάντηση είναι απλή. Όχι, δεν είναι απαραίτητο να ελέγξουμε τη γάτα. Αν κάνουμε ορολογικές εξετάσεις, με τις οποίες ανιχνεύουμε την ύπαρξη αντισωμάτων για το τοξόπλασμα, υπάρχουν δύο πιθανότητες. 1) η γάτα μας έχει αντισώματα, είναι δηλαδή οροθετική, 2) η γάτα μας δεν έχει αντισώματα, είναι δηλαδή οροαρνητική.
Η οροθετική γάτα σημαίνει πως κάποτε είχε μολυνθεί με τοξόπλασμα. Αυτή η γάτα δεν πρόκειται ΠΟΤΕ να μολύνει το περιβάλλον της με τα κόπρανα. Η μόνη περίπτωση να κολλήσει τοξόπλασμα η έγκυος γυναίκα, είναι να φάει τη γάτα ΑΨΗΤΗ. Τουλάχιστον στη χώρα μας, κάτι τέτοιο δεν συνηθίζεται.
Η οροαρνητική γάτα σημαίνει πως δεν έχει μολυνθεί ποτέ με τοξόπλασμα. Στην απίθανη περίπτωση που κολλήσει στο μέλλον, τότε για 7-20 μέρες μπορεί να αποβάλλει ωοκύστεις με τα κόπρανα. Άρα δεν έχει νόημα ο έλεγχος της γάτας για τοξόπλασμα.
Οι γυναικολόγοι είναι υποχρεωμένοι στα πλαίσια του περιγεννητικού ελέγχου να ψάχνουν το τοξόπλασμα, διότι επηρεάζει την εγκυμοσύνη και προκαλεί βλάβη και στο έμβρυο. Άρα, πρέπει να λάβουν κάποια μέτρα αν η γυναίκα είναι μολυσμένη. Εξετάζουν όλες τις γυναίκες, ακόμα και αν δεν έχουν επαφή με ζώα, καθώς ο συχνότερος τρόπος μόλυνσης του ανθρώπου είναι η κατανάλωση μη καλά ψημένου κρέατος ή μη καλά πλυμμένων φρούτων και λαχανικών. Για αυτό τον λόγο, δεν είναι απαραίτητο να απομακρυνθεί η γάτα μιας εγκύου γυναίκας, στην οποία έχουν βρεθεί αντισώματα τοξοπλάσματος. Η καημένη η γάτα δεν φταίει.
Τί μπορούμε να κάνουμε όλοι μας για να απομακρύνουμε τη πιθανότητα να μολυνθούμε με το τοξόπλασμα??
Απλά, πρέπει να τηρούμε σχολαστικά τους κανόνες υγιεινής. Πρέπει να πλένουμε σχολαστικά τα φρούτα και τα λαχανικά με άφθονο τρεχούμενο νερό, να πλένουμε το κρέας, να φοράμε γάντια κατά το χειρισμό του ωμού κρέατος, να μην δοκιμάζουμε το κρέας και το κιμά κατά το μαγείρεμα. Επίσης, καλό είναι να φοράμε γάντια στις εργασίες κηπουρικής.
Αν έχουμε γάτες, για να μηδενίσουμε τις πιθανότητες μόλυνσης, πρέπει αυτές να είναι αυστηρά οικοδίαιτες, να μην τρώνε δηλαδή από έξω, αν τρώνε δικά μας φαγητά, πρέπει να είναι καλά μαγειρεμένα. Για να μην μπορέσει κανένας γυναικολόγος να ενοχοποιήσει τη γάτα μας, πρέπει να κάνουμε καθημερινή απομάκρυνση των ακαθαρσιών. Ο καθαρισμός της αμμοδόχου της γάτας να γίνεται από άλλο άτομο και όχι από την έγκυο. Όταν αυτό δεν είναι δυνατό, τότε η έγκυος πρέπει να φοράει γάντια κατά τον καθαρισμό και να πλένει καλά τα χέρια.
Με αυτές τις απλές οδηγίες ελαχιστοποιούμε την πιθανότητα μόλυνσης από το τοξόπλασμα.
Στο σημείο αυτό, έχει σημασία να δούμε ποιά είναι η άποψη των καθηγητών ιατρικής και συγκεκριμένα γυναικολογίας και παιδιατρικής σχετικά με το τοξόπλασμα στον άνθρωπο.
Σύμφωνα με έρευνες, η λοίμωξη από το toxoplasma gondii κατσγράφεται σε όλο τον πλανήτη με τα περισσότερα κρούσματα στις τροπικές χώρες. Στην Ευρώπη, η συχνότητα των οροθετικών ατόμων είναι μεταξύ 50%-54% στις νότιες περιοχές και 5%-15% στις βόρειες χώρες. Να θυμήσω πως οροθετικό άτομο είναι αυτό, στο οποίο ανιχνεύονται αντισώματα με εξετάσεις αίματος. Δεν σημαίνει ότι έχει αρρωστήσει στο παρελθόν, ούτε ότι θα αρρωστήσει με σιγουριά στο μέλλον, ιδιαίτερο αν το ανοσοποιητικό του σύστημα παραμένει ισχυρό.
Με πρόσφατες μελέτες στις ΗΠΑ αποδείχθηκε πως μία στις 500-1000 γυναίκες παρουσιάζει πρωτοπαθή λοίμωξη στη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Από τη στιγμή που κολλήσει ένας άνθρωπος τοξοπλάσμωση, τί συμπτώματα εμφανίζονται??
Τις πιο πολλές φορές, η τοξοπλάσμωση είναι ασυμπτωματική και μόνο ορολογικές εξετάσεις, με τις οποίες ανιχνεύονται αντισώματα θέτουν τη διάγνωση της νόσου. Σπανίως στην έγκυο η πρωτοπαθής λοίμωξη προκαλεί λεμφαδενοπάθεια, πυρετό και διαταραχές της όρασης. Το πρόβλημα λοιπόν προκύπτει όταν οι ορολογικές εξετάσεις βρίσκονται θετικές αμέσως μετά τη σύλληψη.
Τότε χρειάζεται ο συνδυασμός της στρατηγικής των δύο δοκιμασιών για τον προσδιορισμό της χρονικής περιόδου που συνέβη η λοίμωξη. Πρέπει να τονιστεί πως τα IgM αντισώματα παραμένουν θετικά για χρόνια μετά την αρχική προσβολή της μητέρας.
Η προσβολή του εμβρύου εξαρτάται από την ηλικία της εγκυμοσύνης που συμβαίνει η λοίμωξη της μητέρας, με συχνότητα 10 - 15% στο πρώτο τρίμηνο, που φτ'ανει στο 60% όταν αυτή συμβεί στο τρίτο τρίμηνο.
Σχετικά με τη μετάδοση της λοίμωξης στο έμβρυο , αυτή περιορίζεται σημαντικά, όταν η θεραπεία της μητέρας αρχίσει μέσα σε 3 εβδομάδες από την κλινική λοίμωξη.
Τί προκαλεί η λοίμωξη από τοξόπλασμα στο έμβρυο?
Στο έμβρυο προκαλεί υδροκεφαλία, μικροκεφαλία, κώφωση και οφθαλμικά προβλήματα, όπως χοριοαμφιβληστροειδίτιδα. Η διάγνωση της λοίμωξης γίνεται με την εξέταση PCR στο αμνιακό υγρό.
Η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής στην έγκυο σε σχέση με την κλινική έκβαση του νεογνού εξαρτάται από το χρονικό διάστημα μεταξύ της πρωτοπαθούς λοίμωξης και της έναρξης της θεραπείας. Αν αυτό δεν είναι μεγαλύτερο από 4 εβδομάδες, η θεραπεία ελαττώνει σημαντικά τον κίνδυνο ενδοκρανιακών βλαβών. Αντίθετα, ο κίνδυνος οφθαλμικών βλαβών δεν φαίνεται να εξαρτάται από το χρόνο της έναρξης και το είδος της θεραπείας.Η συχνότητα να γεννηθεί ένα παιδί με συγγενή τοξοπλάσμωση είναι 1 στις 10.000 γεννήσεις. Παιδιά με συγγενή τοξοπλάσμωση πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με πυριμεθαμίνη, σουλφοναμίδες ή σπιραμυκίνη και επί οφθαλμικών βλαβών επιπλέον κορτικοειδή. Τα ασυμπτωματικά νεογνά δεν είναι απαραίτητο να λάβουν θεραπεία, αλλά πρέπει να βρίσκονται σε συνεχή παρακολούθηση. Γενικά, η μεταφορά του τοξοπλάσματος και η λοίμωξη του εμβρύου μειώνεται μόνο όταν η θεραπεία αρχίσει σε χρονικό διάστημα μοκρότερο των 3 εβδομάδων από την πρωτοπαθή λοίμωξη της μητέρας.
Σύμφωνα με τις ανακοινώσεις καθηγητών Παιδιατρικής του Πανεπιστημίου Αθηνών οι οφθαλμολογικές και οι νευρολογικές εκδηλώσεις αποτελούν τις σημαντικότερες συνέπειες της προσβολής του εμβρύου.
Το 85% των ζωντανών βρεφών με συγγενή λοίμωξη είναι ασυμπτωματικά κατά τη γέννηση. Ένας άμεσος τρόπος εκτίμησης της προσβολής του εμβρύου, αποτελεί η μέτρηση του αντισώματος IgM στο έμβρυο.
Το νεογέννητο με οξεία συγγενή τοξοπλάσμωση συχνά πεθαίνει τον πρώτο μήνα ζωής. Αντίθετα, υποξείες περιπτώσεις συγγενούς τοξοπλάσμωσης μπορεί να μην είναι φανερές παρά μόνο μετά από αρκετό καιρό από τη γέννηση. Η κλασσική τριαδα εκδηλώσεων συνίσταται στην χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, υδροκέγαλο και ενδοκράνιες αποτιτανώσεις. Άλλα συμπτώματα, λιγότερο συχνά είναι η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, ίκτερος, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια και εξάνθημα.
Η αντιμετώπιση δεν απαιτεί εισαγωγή στο νοσοκομείο όταν η νόσος δεν είναι σοβαρή και ο ασθενής δεν έχει ανοσοκαταστολή. Αντίθετα στο νεογνό με προσβολή του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος και στο ανοσοκατεσταλμένο άτομο απαιτείται αρχική νοσοκομειακή περίθαλψη.
Τα συνιστώμενα φάρμακα για το Τoxoplasma gondi δρουν κατά των ταχυζωιτών, επομένως δεν εκριζώνουν τις εγκυστωμένες μορφές, δηλαδή τους βραδυζωίτες. Η πυριμεθαμίνη είναι το αποτελεσματικότερο και το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο. Συνιστάται η ταυτόχρονη χορήγηση λευκοβορίνης για την αποφυγή καταστολής του μυελού των οστών. Όταν η χοριοαμφιβληστροειδίτιδα απειλεί την όραση του παιδιού, οι γιατροί χρησιμοποιούν επίσης κορτικοειδή.
